СПИД Часть 2

Лечение

В 2015 году ВОЗ выпустила новое «Руководство в отношении начала антиретровирусной терапии и предэкспозиционной профилактики ВИЧ» [8]. Согласно его рекомендациям все люди, инфицированные ВИЧ, должны начинать антиретровирусную терапию как можно раньше после постановки диагноза. Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых до 2020 года с целью ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 году. Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила новую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ВИЧ на 2016–2021 г.

Лечению ВИЧ исторически уделяется много внимания общественности. В США доступ к первым лекарствам, борющимся с вирусом, и зарождение пациентских организаций, какими мы их знаем сейчас, — два тесно связанных события (рис. 3). Тогда, в конце 1980-х годов, больные с ВИЧ/СПИДом лоббировали принятие решения FDA об ускоренном доступе к новым лекарствам путем ускорения их появления на рынке либо разрешения открыть доступ к тем препаратам, которые находятся на стадии разработки [9].

03-dalasskij-klub-pokupatelej

Рисунок 3. Главный герой биографической драмы «Далласский клуб покупателей», ВИЧ-инфицированный техасский электрик, в 1980-е организовал нелегальные поставки еще не зарегистрированных в США препаратов, затормаживающих развитие СПИДа, и клубы пациентов, желающих воспользоваться хоть каким-то шансом на продление жизни. Ему и его товарищам противостоят FDA и прочие госструктуры. Рисунок из «Википедии».

Окончательно вылечить ВИЧ пока что нельзя. Тому есть много причин: вирус очень быстро эволюционирует, и антивирусные системы защиты человека не справляются с ним, а иммунная система иногда даже помогает распространению вируса. Подробнее об этом можно почитать в статье «биомолекулы» «Вирусы и человек. Противостояние длиной в тысячелетия» [10]. Из-за этого иммунная система человека при заражении в любом случае страдает.

Несмотря на отсутствие лекарства, для многих зараженных вирусом, которым посчастливилось рано обнаружить его и начать терапию, ВИЧ-инфекция стала скорее хронической, чем смертельной болезнью. Такой вывод можно сделать, посмотрев на данные по ожидаемой продолжительности жизни ВИЧ-позитивных пациентов. За последние два десятилетия благодаря комбинированной антиретровирусной терапии прогноз для них стал гораздо лучше во всех странах. Однако доступ к лечению различается кардинально, и, следовательно, смертность тоже значительно варьирует. Для стран с низким и средним уровнем доходов продолжительность жизни ВИЧ-позитивных пациентов возраста 20 и 35 лет сейчас составляет 28,3 и 25,6 дополнительных лет соответственно. Интересно, что есть и гендерные различия. 20-летние молодые люди живут на 10 лет меньше своих сверстниц: для мужчин это 22,9 дополнительных лет, для женщин — 33,0 года.

В богатых же странах с высоким уровнем дохода разницы по продолжительности жизни мужчин и женщин нет. Да и само количество дополнительных лет отличается разительно: это 43,3 и 32,2 лет для пациентов возраста 20 и 35 лет соответственно [11].

Так какие же препараты требуются носителям ВИЧ, чтобы жить? В этом году вышли обновленные рекомендации ВОЗ по антиретровирусной терапии (АРТ) [12]. Взрослым (людям старше 19 лет) надо начинать лечение сразу — независимо от клинической стадии заболевания и при любом количестве CD4-клеток. Приоритетной группой являются пациенты с развитым заболеванием (стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ) или числом CD4-лимфоцитов ≤350 клеток/мм3. Отдельно в этом документе прописана рекомендованная терапия для отдельных групп населения, например, беременных или кормящих женщин, детей и подростков.

Антиретровирусная терапия (АРТ)

АРТ — это препараты, которые препятствуют репликации ВИЧ в организме человека, воздействуя на разные стадии его жизненного цикла (рис. 4). Рекомендованный ВОЗ алгоритм состоит из нескольких линий терапии, то есть препаратов, с которых надо начинать и на которые надо сменить существующее лечение. Причин для «перехода» на следующую линию много: например, это вирологическая неудача, плохая переносимость, неудобство режима для пациента, беременность или планирование беременности и другие [13]. Для смены терапии существуют специальные рекомендации [14].

Рисунок 4. Мишени для антиретровирусных препаратов. Рисунок с сайта humbio.ru.

04-misheni-preparatov

Видео 1. Жизненный цикл ВИЧ — как ВИЧ заражает клетку и размножается с использованием обратной транскриптазы и клеточных механизмов хозяина. Анимация — Howard Hughes Medical Institute.

Видео 2. Молекулярная модель антиВИЧ-терапии. Анимация — RCSB PDB.

Первая линия — это два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ или NRTIs) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ или NNRTIs) или ингибитор интегразы (INSTIs). К примеру, комбинация такого лечения может выглядеть так:

тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или  эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV)

Проверки у врача рекомендуется проводить через полгода и год, а затем каждые 12 месяцев при условии стабильности пациента.

Вторая линия АРТ у взрослых состоит из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и протеазного ингибитора (ИП или PIs) в комбинации с ритонавиром.

Лечение препаратами третьей линии должно включать в себя новые лекарства (INSTIs, NNRTIs второго поколения и PIs) с минимальным риском перекрестной резистентности к схемам лечения, которые применялись раньше.

Кроме того, как подчеркивается в рекомендациях, нельзя забывать и о лечении сопутствующих заболеваний и осложнений: депрессии, возможных сердечно-сосудистых болезней, коинфицирования с малярией или гепатитом С [15], туберкулеза и многих других.

Одним из тех методов, которые все же могут помочь в борьбе с ВИЧ, может стать CRISPR-Cas9. На «биомолекуле» уже вышло несколько статей про то, что эта система могла бы устранить или хотя бы инактивировать вирусный геном в зараженной клетке человека и, следовательно, избавить от инфекции [16–19]. Несмотря на многообещающие результаты, при применении этой технологии выяснилось, что и тут не все гладко [20]. Действительно, многие из мутаций, возникающих на сайте «вырезания», инактивируют работу гена и таким образом убивают вирус. Однако появляются и такие мутации, которые не вредят ВИЧ, и он спокойно «уходит» от опасности быть уничтоженным.

И в качестве заключения, сколько бы ни говорили о том, что красная ленточка как символ борьбы с ВИЧ/СПИДом приелась, необходимо признать, что лучше Франка Мура еще никто ничего не придумал. Всех нас в борьбе с этой чумой XXI века объединяет красный шелковый лоскуток.

СПИД Часть 1

Впервые статья была опубликована на сайте биомолекула http://biomolecula.ru/content/2081

Литература:

1. Ладная Н.Н., Покровский В.В., Дементьева Л.А., Симашев Т.И., Липина Е.С., Юрин О.Г. (2016). Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2015 г. Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». 4–9;

2. Prime minister calls for urgent action to respond to the growing AIDS epidemic in the Russian Federation. (2015). Сайт UNAIDS;

3. Утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в России на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. (2016). Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации;

4. Наталья Костенко: «Всем ВИЧ-инфицированным гражданам в нашей стране обеспечено полностью бесплатное наблюдение и лечение». (2014). Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации;

5. биомолекула: «Мода на ретро. Где встречается обратная транскрипция, и как она эволюционировала»;

6. биомолекула: «Нобелевскую премию 2008 года по физиологии и медицине вручили за вирусологические исследования»;

7. биомолекула: «СПИД: как ВИЧ разрушает нашу иммунную систему»;

8. ВИЧ/СПИД. (2016). Сайт ВОЗ;

9. Abraham J. (2010). Pharmaceuticalization of society in context: theoretical, empirical and health dimensions. Sociology. 4, 603–622;

10. биомолекула: «Вирусы и человек. Противостояние длиной в тысячелетия»;

11. Teeraananchai S., Kerr S.J., Amin J., Ruxrungtham K., Law M.G. (2016). Life expectancy of HIV-positive people after starting combination antiretroviral therapy: a meta-analysis. HIV Med. doi: 10.1111/hiv.12421;

12. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. (2016). Сайт WHO

13. Günthard H.F., Saag M.S., Benson C.A., del Rio C., Eron J.J., Gallant J.E. et al. (2016). Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2016 recommendations of the international antiviral society-USA panel. JAMA. 316, 191–210;

14. WHO definitions of clinical, immunological and virological failure for the decision to switch ART regimens. (2013). Сайт WHO;

15. Rice D.P. Jr., Faragon J.J., Banks S., Chirch L.M. (2016). HIV/HCV antiviral drug interactions in the era of direct-acting antivirals. J. Clin. Transl. Hepatol. 4, 234–240;

16. биомолекула: «От слов к делу: технологию CRISPR-Cas впервые применили для лечения онкозаболеваний»;

17. биомолекула: «Битва века: CRISPR vs ВИЧ»;

18. биомолекула: «CRISPR/Cas9 как помощник в борьбе с ВИЧ»;

19. биомолекула: «ВИЧ vs рекомбиназа: битва продолжается»;

20. Liang C., Wainberg M.A., Das A.T., Berkhout B. (2016). CRISPR/Cas9: a double-edged sword when used to combat HIV infection. Retrovirology. 13, 37.